研究目的

探討成人外傷及危重病人輸血的臨床實踐指導原則。

研究方法

本實踐管理指南由美國東部創傷外科學會（EAST）、美國危重病醫學院（ACCM）和美國重癥醫學會（SCCM）三家單位共同制定。本指南對輸血進行了全面的文獻回顧，并使用加拿大和美國預防工作組采用的科學評估方法對證據進行了分級（證據級別分為一、二、三級；推薦分級也分為一、二、三級）。指導委員會成員為兩家學會編制了一份指導性建議清單。經過外部評審人員的廣泛審查之后，本指南最終通過了EAST董事會、ACCM董事會和SCCM理事會的審查和批準。

研究結果

按類別列出的關鍵建議包括：（a）一般危重病人的輸血適應癥；（b）膿毒癥患者的輸血；（c）急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征風險患者的輸血；（d）神經損傷和疾病患者的輸血；（e）輸血的風險；（f）輸血的替代品；（g）減少輸血的策略。結論：關于成人外傷和重癥監護的輸血循證建議將為重癥監護醫師提供重要信息。（《危重病急救醫學》Crit Care Med 2009；37:3124–3157）。

關鍵詞：輸注；輸血（紅細胞輸注）；血液；貧血；失血；重癥監護；創傷

1、問題的陳述

輸血在危重病人和受傷病人中很常見。許多研究（表1）記錄了在危重病人中廣泛使用紅細胞的數據。這些數據來源非常廣泛，包括西歐、加拿大、英國和美國，但都顯示出非常相似的結果：大約40%的病人接受了輸血，平均每位患者輸注了5個紅細胞單位，輸注前的平均血紅蛋白水平為8.5 g/dL。輸血的目的是治療失血和貧血，以及改善組織供氧。輸血最明確的適用證是失血性休克的治療，尤其是對已達到氧供臨界點的患者。無論其損傷機制為何，失血性休克始終是造成受傷患者早期死亡的第二大原因，僅列在中樞神經系統損傷之后。

表1：對危重病及外傷患者貧血及輸血的研究結果

ABC：重癥監護中的貧血和輸血；APACHE：急性生理和慢性健康評估；ICU：重癥監護病房；TRICC：重癥監護中的輸血要求，ATIC：蘇格蘭重癥監護的輸血審計。數據均以平均值±標準差形式表示。

ABC研究：西歐ICU患者的前瞻性多中心觀察研究。1999年11月招募。跟蹤28天，或直至出院。146個ICU，共招募3534名患者。

CRIT研究：2000年8月至2001年4月美國ICU患者入院48小時內的前瞻性多中心觀察隊列研究。追蹤30天，或至出院或死亡?？偣?13家醫院，284個ICU，招募4892名患者。

SOAP研究：歐洲ICU患者的前瞻性多中心觀察隊列研究?；颊哒心紩r間：2002年5月1日至5月15日。追蹤至死亡、出院或60天?？偣?98個歐洲ICU，招募3147名患者。

重癥監護病房（ICU）的大多數輸血（美國CRIT試驗的90%）都是用于治療貧血（ABC試驗和CRIT試驗）。然而，輸血在血流動力學穩定的外傷和危重貧血患者中的作用在大多數臨床環境中均未得到證實。輸血的決定通常是根據血紅蛋白濃度“輸血閾值”來做出的。但是，隨著對輸血相關并發癥（如輸血相關感染和免疫抑制）的認識逐漸加深，研究人員啟動了對該做法的重新評估。一些研究表明，輸血可能與更糟糕的臨床結果有關，而且有證據表明其缺乏療效。

盡管最近的數據表明，危重病患者一般能耐受Hb水平為7 g/dL的貧血，但有人擔心，某些危重病患者或受傷患者（如先前存在冠狀動脈、腦血管和肺部疾病的患者）可能不能很好地耐受該水平的貧血。最后，一些臨床醫生仍然相信某些情況可能需要更高的血紅蛋白濃度，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥和多器官衰竭（MOF）、創傷性腦損傷和腦血管疾病。目前已發布了如下一些關于輸血適應癥的指南（詳見表2）：

1. 美國醫師學會的《擇期紅細胞輸注的實踐策略》。

2. 美國麻醉師學會1996年發表的《血液成分治療實踐指南》。

3. 美國麻醉師學會2006年發表的《圍手術期輸血和輔助治療實踐指南：更新報告》。

4.美國國立衛生研究院的圍手術期輸血共識會議。

5.蘇格蘭國家級臨床指南《擇期手術的圍手術期輸血》，2001年首次出版，2004年更新。

6. 加拿大醫學協會專家工作組1997年發表的《成人和兒童紅細胞和血漿輸注指南》。

7. 2006年發表的《創傷患者輸血指南—臨床護理標準操作程序》。

8. 2007年發表的《心臟外科圍手術期輸血和血液保存：胸外科醫師學會和心血管麻醉醫師學會臨床實踐指南》。

表2：已發布的輸血指南

這些指南中沒有一個專門針對危重病患者和受傷成人患者的輸血問題。本指南回顧了以往有關成人外傷和危重疾病中輸血的證據。本指南不涉及新生兒和兒童有關的輸血問題。

本指南要回答的問題

1、危重病人和受傷患者輸注紅細胞的風險和益處是什么？

2、 輸血在復蘇期間和住院期間的適應癥分別是什么？

3、輸血有哪些替代方案？

4、 在減少輸血需求方面，哪些做法是有用的？

本臨床實踐指南將重點關注貧血危重患者和受傷患者的輸血和血流動力學穩定性，但不涉及進一步解決未受控失血患者的輸血問題，也不會涉及其他血液成分治療，如血漿、冷沉淀和血小板輸注。

本指南的目標

1、回顧創傷和重癥監護中輸血效果的證據

2、回顧創傷和重癥監護中輸血風險的證據

3、回顧輸血對危重及受傷患者的適應癥

4、回顧輸血的可能替代方案

5、回顧與輸血需求減少相關的實踐

2、研究過程

聯合規劃小組（東方創傷外科協會[EAST]和重癥監護醫學會[SCCM]）包括創傷外科醫生、重癥監護醫師、ICU護士、呼吸治療師和藥劑師。本研究審查的文獻包括以下特點：

●從1980年至2008年7月的MEDLINE、EMBASE和Cochrane數據庫中搜索，語言為英語；

●被識別和分類的文章；

● 不包括病例報告和社論；

● 兒童（16歲以下）除外。

首先對國家醫學圖書館的文獻進行了計算機檢索。時間跨度從1980年至2006年7月，語言為英語，使用了“transfusion”、“blood transfusion”、“RBC transfusion”等詞作為關鍵詞進行搜索，從期刊文章數據庫中識別出相關文章。另外還通過回顧相關已發表文章的參考書目，來找出參考文獻。在找出的文章中，選擇涉及前瞻性或回顧性系列的文章。然后刪去以下幾組文章：1）文獻綜述文章；2）戰時案例；3）重復性的機構文章。參考文獻選擇的標準是曾在同行評審的期刊以英語形式發表過。EAST和SCCM聯合工作組審查并制定了本實踐管理指南。

科學證據的評估與分級

所有相關經驗數據對各種干預措施的臨床益處和危害都進行了評估。盡可能多地收集高質量的科學數據，包括采用之前公布的有全國共識的指南。同時采用適當的方法，包括各種數據庫和引文的交叉檢查，以確保這些標準都能滿足，且偏差都能避免。文章的參考部分也被用來匯集額外的文章，Cochrane數據庫則被用來確保所有的前瞻性、隨機、對照試驗都已被找出，并被收集以備審查。對所找出文章的分類，采用的是加拿大和美國預防工作組所用的科學證據評估方法（見表3）。證據表格可在網上下載。

表3：證據與建議的分級

3、建議總結

A. 關于一般危重病人輸血適應癥的建議

1. 有失血性休克跡象的患者需要輸血。（一級）

2. 對于有急性出血和血流動力學不穩定或供氧不足跡象的患者，可輸注紅細胞。（一級）

3. 對于血流動力學穩定的貧血危重患者，輸血的“限制性”策略（Hb<7 g/dL時輸注）和“自由”輸注策略（Hb<10 g/dL時輸注）同樣有效，急性心肌缺血患者除外。（一級）

4. 應避免僅使用血紅蛋白水平作為輸血的“觸發器”。輸血的決定應基于個體患者的血管內容量狀態、休克證據、貧血持續時間和程度以及心肺生理參數。（二級）

5. 無急性出血時，應僅輸注一個單位紅細胞。（二級）

6. 如果危重病人需要機械通氣（MV），可考慮在Hb<7 g/dL時即輸血。對于需要進行機械通氣的危重病患者來說，“自由”輸血策略（即在Hb<10 g/dL時輸血）沒有任何好處。（二級）

7. 如果復蘇中的危重創傷患者Hb<7 g/dL，可考慮輸血。對復蘇中的危重創傷患者，“自由”輸血策略（Hb<10 g/dL時輸血）沒有任何好處。（二級）

8. 對于病情穩定的危重心臟病患者，Hb<7 g/dL即考慮輸血。對于病情穩定的心臟病危重患者，“自由”輸血策略（即在Hb<10 g/dL時輸血）沒有益處。（二級）

9. 輸血不應被視為提高危重患者組織耗氧量的絕對方法。（二級）

10. 輸血可能對入院時出現貧血（HB<8 g/dL）的急性冠脈綜合征（ACS）患者有利。（三級）

B. 對膿毒癥患者輸血的建議

1. 關于此主題的一級建議還缺乏足夠的數據支持。

2. 每位膿毒癥患者的輸血需求都必須單獨評估，因為尚不清楚膿毒癥患者的最佳輸血觸發因素，也沒有明確證據表明輸血能增加組織氧合。（二級）

C.對急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的輸血建議是：大量輸血常會出現臨床后遺癥。先前的研究表明，輸血與呼吸系統并發癥有關，包括急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征，即使在調整了潛在的混雜因素后仍然如此。

1. 關于此主題的一級建議還缺乏足夠的數據支持。

2. 應盡一切努力避免復蘇結束后對存在急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征風險的患者輸血。（二級）

3. 應盡一切努力診斷并向當地血庫報告與輸血有關的急性肺損傷（TRALI），因為該病已成為輸血相關發病率和死亡率的主要原因，盡管目前診斷和報告仍不足。（二級）

4.輸血不應被視為一種讓患者擺脫對機械通氣依賴的方法。（二級）

D.對神經損傷和疾病患者的輸血建議

1. 關于此主題的一級建議還缺乏足夠的數據支持。

2. 對于中度至重度創傷性腦損傷的患者，“自由”輸血策略不存在任何益處（即在Hb<10 g/dL時輸血）。（二級）

3.對蛛網膜下腔出血（SAH）患者輸血的決定必須單獨進行評估，因為尚不清楚最佳輸血觸發因素，也沒有明確的證據表明輸血與改善結局有關。（三級）

E. 關于輸血風險的建議

1. 關于此主題的一級建議還缺乏足夠的數據支持。

2. 醫院感染率（傷口感染、肺炎、膿毒癥）的增加與輸血有關，與其他因素無關。（二級）

3.輸血是MOF和SIRS的獨立危險因素。（二級）

4. 尚無確鑿證據表明，輸注儲存前去除白細胞的紅細胞可降低并發癥發生率，但一些研究顯示，感染性并發癥的發生率確實減少了。（二級）

5.輸血與ICU停留時間和住院時間延長、并發癥增加和死亡率增加獨立相關。（二級）

6. 輸血與急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征有關聯。（二級）

F. 關于輸血替代品的建議

1. 關于此主題的一級建議還缺乏足夠的數據支持。

2.注射重組人促紅細胞生成素（rHuEpo）可改善網狀細胞增生和紅細胞比容，并可降低總體輸血需求。（二級）

3.目前正將血紅蛋白氧載體（HBOC）試用于危重患者和受傷患者。（二級）

G. 減少輸血的策略建議

1. 關于此主題的一級建議還缺乏足夠的數據支持。

2. 使用小容量的成人采血管或兒科采血管與降低失血量和減少輸血有關。（二級）

3. 使用血液保護裝置進行診斷性血樣回輸與失血量減少有關。（二級）

4. 術中和術后的血液回收以及減少輸血的替代方法可以使異體血液使用量顯著減少。（二級）

5. 診斷性實驗室測試的減少與失血量的減少和輸血減少有關。（二級）

詳情見網址：http://www.learningicu.org，并點擊ACCM指南（見 Supplemental Digital Content 1，http://links.lww.com/ccm/a80）。

（未完待續）

文章出處：

Clinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care

Lena M. Napolitano, MD; Stanley Kurek, DO; Fred A. Luchette, MD; Howard L. Corwin, MD; Philip S. Barie, MD; Samuel A. Tisherman, MD; Paul C. Hebert, MD, MHSc; Gary L. Anderson, DO; Michael R. Bard, MD; William Bromberg, MD; William C. Chiu, MD; Mark D. Cipolle, MD; PhD; Keith D. Clancy, MD; Lawrence Diebel, MD; William S. Hoff, MD; K. Michael Hughes, DO; Imtiaz Munshi, MD; Donna Nayduch, RN, MSN, ACNP; Rovinder Sandhu, MD; Jay A. Yelon, MD; for the American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine and the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Workgroup.