4、輸血的科學基礎

危重病人一般會接受大量輸血。在所有入住ICU的患者中，40%到50%的患者至少接受一個紅細胞單位，入住期間接受的平均紅細胞單位數量為5個。然而，輸血并不是無風險的，而且幾乎沒有證據表明：常規輸注儲存血液會有利于危重貧血患者的血流動力學穩定。目前，輸血是治療失血性休克的唯一療法。大多數紅細胞都被用于治療危重病患者和受傷患者的貧血。許多研究表明，ICU病房20%的輸血被用于治療失血性休克。

血液是一種稀缺而昂貴的資源。在嚴重創傷和危重疾病中往往需要輸血，但血液并非隨處可得，而且異體輸血還存在不良反應的擔憂。盡管越來越多的證據表明，對有的患者來說，輸血的風險超過了益處，但危重患者和受傷者仍繼續通過大量輸血來治療貧血。

貧血是一種常見病，世界衛生組織對它的定義是：成年男性血紅蛋白低于13 g/dL，成年非生育期女性血紅蛋白低于12 g/dL。ABC研究是一項對146個西歐ICU病房的3534名患者進行的隊列研究，發現入住ICU時的平均血紅蛋白為11.3 g/dL，其中63%的患者血紅蛋白水平為12 g/dL，29%的患者血紅蛋白水平為10 g/dL。CRIT試驗中的一項類似研究檢查了4892名患者，并記錄到入住ICU時平均血紅蛋白為11.0 g/dL。這兩項研究都表明，老年患者和入住ICU時間較長的患者貧血發生率更高、更嚴重。這兩項研究還記錄到13%的患者近期有貧血病史。CRIT試驗表明，ICU病房的大多數輸血（90%）都用于治療貧血。ABC和CRIT研究均報告稱：輸血與ICU患者死亡率的增加有關。

最近，歐洲的ICU病房也調查了輸血與死亡率的關系。急性病患者的膿毒癥發生率（SOAP）研究是一項多中心觀察研究，包括2002年5月1日至5月15日在歐洲198個ICU收治的所有成年患者，并追蹤至死亡、出院或追蹤60天。根據ICU入住期間的輸血情況對患者進行了分類。在3147名患者中，1040名（33.0%）接受了輸血。這些患者年齡較大（平均62歲，總體為60歲；p=.035），更有可能發生肝硬化或血液癌、因手術入院和出現膿毒癥。他們入住ICU的時間也更長（5.9天，總體為2.5天；p<.001），ICU死亡率更高（23.0%，總體為16.3%；p<.001），但入院時病情也更嚴重（簡化急性生理學評分（SAPS）II為40.2分，未輸血患者為34.7分；p<.001；序貫臟器衰竭評分（SOFA）為6.5分，未輸血者為4.5分；p<.001）?？梢娸斞螖蹬c死亡率存在直接相關。但在包括性別和年齡、入院類型、主要病史（包括癌癥或血液癌癥、肝硬化、慢性肺?。?、血流平衡、SAPS II、以及根據SOFA評分測量的入院時器官功能障礙嚴重程度等多變量Cox回歸分析中，輸血與死亡率惡化并沒有顯著相關性。此外，在821對根據傾向評分配對的患者中，輸血組的30天存活率高于其他患者（p=.004）。這項觀察性研究不支持輸血與急性病患者死亡率增加相關的觀點。

值得注意的是，SOAP研究雖然采用了與ABC研究相同的方法，卻發現了不同的結果。在ABC的研究中，幾乎沒有收集到關于去除白細胞血液的數據（46%的醫院表示他們大部分時間使用的是去除白血胞的血液，35%的醫院表示有時會使用，19%則從未使用過），這表明當時歐洲沒有廣泛采用去除白細胞的血液。在SOAP研究中，76%的中心回復經常使用去除白細胞的血液，這表明去除白細胞的血液現在在整個歐洲使用得更為普遍了?？梢酝茰y，這也可能部分解釋了先前的ABC研究和最近的SOAP研究之間的差異。

危重病貧血是一種獨特的臨床實體，其特征是紅細胞生成素減少和鐵代謝異常，與通常所說的慢性病性貧血相同。危重患者和受傷患者的貧血原因有很多，包括1）為進行診斷性實驗室檢查而進行的過頻的取血放血；2）活動性出血或持續失血，例如需要換腎治療的腎衰竭患者；3）紅細胞生成不足或減少。

危重患者紅細胞生成減少與多種病因有關

●響應低血紅蛋白的紅細胞生成遲鈍；

● 炎癥反應（腫瘤壞死因子[TNF]、白細胞介素[IL]-1和IL-6）；

●鐵調素上升（調節鐵代謝的肽類激素，以應對紅細胞生成需求、鐵儲存不足和炎癥）；

● 鐵缺乏、維生素和/或因子的缺乏；

● 潛在疾病狀態（腎衰竭）。

輸血有一些明顯的好處，包括：

● 向組織輸送氧氣（DO2）增加，但無證據表明耗氧量（VO2）會增加；

● 急性出血或失血后增加細胞質量和血容量；

● 緩解貧血癥狀（呼吸困難、疲勞、運動耐力下降）；

●臨界組織供氧狀態下緩解嚴重貧血對心臟的影響。

同時也存在與輸血相關的重大風險

● 液體過載、肺水腫、輸血后循環過載；

● 發燒、急性輸血反應；

●多器官衰竭發病率上升；

● 感染增加；

● 輸血相關免疫調節（TRIM）；

● 輸血相關白細胞微嵌合體；

● 人為錯誤：血液成分不對；

● 輸血相關急性肺損傷（TRALI）；

● 輸血相關循環過載（TACO）；

● 大量輸血導致體溫過低、凝血障礙（稀釋）和血小板減少。

輸血的風險可能與以下因素有關：紅細胞的“儲存性損傷”（紅細胞在體外儲存過程中發生的變化，包括變形性降低、粘附性和聚集性的改變、2,3-DPG和ATP的降低、具有促炎作用的生物活性化合物的積聚，這些都降低了紅細胞在輸注后的活性）、供體白細胞、炎癥介質、供體白細胞微嵌合體，及其他因素。

5、輸血的建議及理由

A、關于一般危重患者輸血適應癥的建議

1. 輸血適用于有失血性休克跡象的患者（一級）

理論基礎。向失血性休克危重患者輸注紅細胞幾乎還沒有直接的一級證據。高級創傷生命支持（ATLS）復蘇指南包括對有失血性休克跡象的創傷患者（2 L晶體溶液復蘇未能糾正）進行輸血的早期經驗管理。在創傷的初始復蘇中或與其他急性出血原因（胃腸道出血、血管原因出血等）有關的輸血決定，不應僅僅基于測得的血紅蛋白濃度，而應基于個體患者的生理狀態、失血量的證據，以及持續出血的可能性。對創傷來說，人們都知道在初始復蘇階段可能就立即需要輸血。目前，唯一可用于治療失血性休克的復蘇液就是異體紅細胞。

2. 對于有急性出血、血流動力學不穩定或氧輸送不足跡象的患者，可輸注紅細胞（一級）

理論基礎。急性出血和血流動力學不穩定的初步治療方法是輸注等滲晶體溶液和快速控制出血。液體復蘇的目的是維持動脈灌注壓。輸血適用于對晶體復蘇無反應的患者或持續出血的患者。血乳酸或堿缺失測量是監測與低灌注和出血性休克程度相關的代謝變化的敏感性測試，可在初次入院時和隨后連續進行測量。

3. 輸血的“限制性”策略（當血紅蛋白低于7 g/dL時輸血）與“自由”輸注策略（當血紅蛋白低于10 g/dl時輸血）對血液動力學穩定的貧血重癥患者同樣有效，急性心肌梗死（MI）或不穩定心肌缺血患者除外（一級）

理論基礎?！拔Ｖ夭∽o理的輸血要求（TRICC）”研究發現，危重病患者能耐受限制性血紅蛋白輸血閾值。該研究招募了838名初次治療后血容量正常的危重病患者，這些患者在入住ICU后72小時內的血紅蛋白濃度為9 g/dL，并隨機分配其中418名患者接受限制性輸血，如果血紅蛋白濃度下降到7 g/dl，即進行輸血，將血紅蛋白濃度維持在7g/dL至9 g/dL，另外420名患者被分配到自由輸血策略組，當血紅蛋白濃度下降到10 g/dL即輸血，將血紅蛋白濃度保持在10至12 g/dL?？偟膩碚f，兩組的30天死亡率相似（分別為18.7%和23.3%，p=.11）。然而，在病情較輕的患者中，即急性生理和慢性健康評估（APACHE）II評分為≤20（限制性策略組為8.7%，自由性策略組為16.1%；P=.03）的患者，以及 <55歲的患者，采用限制性輸血策略的死亡率明顯更低（分別為5.7%和13.0%；p=.02）。但在有臨床意義的心臟病患者中，死亡率無差異（分別為20.5%和22.9%；p=.69）。限制性策略組住院期間的死亡率明顯更低（分別為22.3%和28.1%，p=.05）。對危重患者來說，限制性輸血策略至少與自由輸血策略同樣有效，甚至可能優于自由輸血策略，但急性心肌梗死和不穩定心絞痛患者除外。

在TRICC試驗前還進行了一項試驗性研究，雖然樣本量較?。?9例），也證明了隨機接受限制性輸血與自由輸血策略的患者在死亡率或器官功能障礙發生率上無差異。一項對8位危重創傷貧血患者的研究也表明，輸注2單位紅細胞后，不能增加DO2或VO2或混合靜脈PO2。由此可見，輸血并不能改善組織氧合。

另一項多中心試驗（260例）招募了接受擇期髖關節置換手術的患者，并將患者隨機分為限制性輸血組（8g/dL）和自由輸血組（10g/dL）。術前12小時到術后72小時連續對受試者進行心電圖監測，并評估心肌缺血總時間。結果發現，兩組之間的總心肌缺血時間沒有顯著差異，住院時間也沒有差異。在這項臨床試驗中，限制性輸血策略與心肌缺血的增加無關。

隨著TRICC試驗結果的發表，輸血實踐在過去十年中發生了變化，但在危重病人中仍大量輸注了紅細胞。ICU病房的一些前瞻性、觀察性、隊列研究已觀察到：臨床醫生還在把8 g/dL至9 g/dL的血紅蛋白水平作為輸血的觸發閾值，并經常給患者開2單位的紅細胞。目前，相關的宣傳工作還在進行中?！秳搨颊咻斞改稀肥菫閰⑴c炎癥反應和宿主對傷害反應的大規模合作研究項目的患者制訂的臨床標準操作程序。該指南針對的是緊急復蘇階段后危重創傷患者的紅細胞治療，并建議：“對血紅蛋白水平在7 g/dL以下的危重患者，考慮輸血。（注意，即使血紅蛋白低于此值，無癥狀、血流動力學穩定的患者也可能需要避免輸血）”

4. 應避免僅使用血紅蛋白水平作為輸血的“觸發器”。輸血的決定應基于個體患者的血管內容量狀態、休克跡象、貧血的持續時間和程度、以及心肺生理參數（二級）

理論基礎。輸血應依據生理指標，而不是一個具體的血紅蛋白“觸發閾值”。貧血的影響必須與低血容量區分開來，雖然這兩者都可能會干擾氧運輸。此外，人類對急性等容性貧血的耐受下限尚未完全確定。在有意識的健康靜息狀態下，血紅蛋白濃度急性等容性降低至5 g/dL，并不能說明系統性的“臨界”DO2不足，這一點可以通過VO2和血漿乳酸濃度未發生變化來評估。研究表明，急性等容血液稀釋到5 g/dL的血紅蛋白水平與正常受試者的認知功能變化存在顯著相關，但這些變化并不存在于急性等容血液稀釋到7g/dL血紅蛋白水平的情形。血紅蛋白水平進一步降低到6g/dL和5g/dL時，反應時間出現了微妙的可逆增加，即時記憶和延遲記憶受損。補充氧氣可以逆轉急性貧血的所有這些影響，能量下降除外。據信，對大多數人來說，當血紅蛋白濃度低至7g/dL時，DO2是足夠的?！芭R界”DO2是指DO2不能滿足人體對氧代謝需求的臨界值。有文獻記載，在靜息、健康、有意識的個體中，DO2降低到7.3±1.4 mL O2/kg·min不會產生系統性氧合不足的跡象。健康、靜息、有意識的個體臨界DO2值似乎要低于這個值。在急性貧血中，由于心輸出量的代償性增加，動脈氧含量的降低通常是可以耐受的。TRICC試驗證明，對危重病患者的復蘇，7g/dL的輸血觸發血紅蛋白閾值是安全的。

一項對接受了外科修復的60歲髖部骨折患者（8787例）的重要研究考量了輸血對患者結局的影響。血紅蛋白觸發閾值被定義為時間段內（術前輸血7天前至術后7天之間）第一次輸血前的最低血紅蛋白水平，對非輸血組患者來說，則被定義為整個時間段內的最低血紅蛋白水平。30天總死亡率為4.6%（共402例；95%置信區間[CI]，4.1-5.0）；90天總死亡率為9.0%（788例；95%置信區間，8.4-9.6）?？偣灿?2%的患者（3699例）接受了術后輸血。在血紅蛋白觸發閾值在8.0 g/dL和10.0 g/dL之間的患者中，55.6%的患者接受了輸血，而在觸發閾值在8.0g/dL的患者中，90.5%的患者接受了術后輸血。在調整了血紅蛋白觸發閾值、心血管疾病和其他死亡危險因素后，術后輸血不會影響30天或90天的死亡率：30天死亡率的調整后優勢比（OR）為0.96（95%CI，0.74–1.26）；90天死亡率的調整后優勢比（HR）為1.08（95%CI，0.90–1.29）。同樣，手術后30天的死亡率在接受術前輸血和未輸血的患者之間沒有差異（調整后的OR為1.23；95%可信區間，0.81-1.89）。血紅蛋白水平為8.0 g/dl的患者圍手術期輸血似乎不會影響到老年患者群的30天或90天死亡率的風險。在血紅蛋白濃度為8.0 g/dL的情況下，90.5%的患者接受了輸血，因此無法進一步分析輸血與死亡率之間的關系。這項對老年創傷患者（非危重病患者，但存在廣泛合并癥高風險的老年患者群）的研究不能證明輸血與術后30或90天死亡率的降低有關。

5. 無急性出血時，應一次只輸注一個單位紅細胞（二級）

理論基礎。在大多數情況下，輸注紅細胞治療血液動力學穩定的患者貧血，一次只需使用一個單位的紅細胞，同時仔細監測和反復測量輸注后的血紅蛋白水平。這種做法有助于避免過度輸血和預防相關并發癥，包括輸血相關循環負荷過重和肺水腫。例外情況可能發生在患有嚴重貧血的患者身上（在該血紅蛋白水平上，代償反應[包括增加的心輸出量、區域性細胞器血流的重新分布和增強的組織氧提取]無法保持足夠的組織氧合，因此組織缺氧將持續）。

（未完待續）

文章出處：

Clinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care

Lena M. Napolitano, MD; Stanley Kurek, DO; Fred A. Luchette, MD; Howard L. Corwin, MD; Philip S. Barie, MD; Samuel A. Tisherman, MD; Paul C. Hebert, MD, MHSc; Gary L. Anderson, DO; Michael R. Bard, MD; William Bromberg, MD; William C. Chiu, MD; Mark D. Cipolle, MD; PhD; Keith D. Clancy, MD; Lawrence Diebel, MD; William S. Hoff, MD; K. Michael Hughes, DO; Imtiaz Munshi, MD; Donna Nayduch, RN, MSN, ACNP; Rovinder Sandhu, MD; Jay A. Yelon, MD; for the American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine and the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Workgroup.