6. 對于需要機械通氣（MV）的危重患者，當血紅蛋白為7 g/dL時即考慮輸血?！白杂伞陛斞呗裕?lt;10g/dL時即輸血）對所有需要機械通氣的患者都沒有好處。（二級）

理論基礎。幾乎所有接受長期機械通氣治療的危重病患者都會出現貧血，且貧血與死亡率增加和不良預后相關。理論上，紅細胞的攜氧功能可加速呼吸衰竭的恢復，因此輸血可縮短機械通氣的持續時間；然而，目前也有相反的證據報道。異體輸血常規用于需要機械通氣的危重貧血患者，特別是在ICU住院時間延長，或患者長期停留于急性護理設施中的情況下。盡管輸血是一種生理上合理的提高血紅蛋白水平的方法，但它可能會增加并發癥的風險，并與危重病患者的高死亡率有關。

一項來自前瞻性多中心觀察性CRIT研究的回顧性亞組分析檢查了在ICU接受機械通氣的患者與未接受的患者的大量輸血案例。在參與CRIT研究的4892名患者中，60%的患者在ICU入院時或入院后48小時內接受了機械通氣治療，中值持續時間為4天。比起未接受機械通氣的患者，接受機械通氣的患者基線APACHE II評分更高（分別為14.9±6.4和22.8±7.8[平均標準差]；p<.0001）。盡管兩組基線血紅蛋白水平相似（分別為10.9±2.5 g/dL和11.0±2.3 g/dL，p=.17），但更多接受機械通氣的患者接受了輸血（分別為33%和49%，p<.0001），并且他們接受的紅細胞數量明顯多于未接受機械通氣的患者（p<.0001）。兩組患者輸血的主要原因都是血紅蛋白水平低（分別為84.6%和78.4%），但接受機械通氣的患者比未接受的患者有更高的輸血前血紅蛋白水平（分別為8.7±1.7 g/dL和8.2±1.7 g/dL，p<.0001）。

值得注意的是，入住ICU第3天之后，接受機械通氣的患者中40.1%接受了輸血，而未接受的患者中僅為21.2%（p<.0001），在第3天后接受機械通氣且繼續停留在ICU的患者接受輸血的比例更高（分別為33.4%和18.3%，p<.0001）。在接受機械通氣的亞組中，死亡率較高（分別為17.2%和4.5%，p<.0001），平均住院時間較長（分別為15天和10天，p<.0001），且ICU住院時間也較長（分別為9天和4天，p<.0001），這些數據均未隨疾病嚴重程度的差異進行調整。在ICU患者中，機械通氣被認為是一種容易識別的異體血液暴露風險早期標志物。盡管ICU停留時間越長，風險就越大，但與未接受機械通氣的患者相比，接受機械通氣的患者在更高的血紅蛋白閾值下接受輸血，至少在ICU停留的早期是如此。對于接受機械通氣的患者來說，這種相對自由的輸血方式其實沒有明確的理由。

輸注異體紅細胞治療貧血引起的DO2下降，已被假定有助于患者脫離呼吸機期間增加的氧需求。然而，輸血也有可能阻礙這一過程，因為紅細胞增加的DO2并不充足。一項研究對大型TRICC試驗中的一個亞組，即713名接受機械通氣治療的患者進行了分析。限制性策略組（357例）和自由策略組（356例）的基線特征具有可比性。限制性策略組和自由策略組的機械通氣平均持續時間分別為8.3±8.1天和8.3±8.1天（95%可信區間，0.79-1.68；p=.48），未通氣時間分別為17.5±10.9天和16.1±11.4天（95%可信區間，-3.07-0.21；p=.09）。限制性策略組82%的患者被認為成功脫離呼吸機和拔管至少24小時，而自由策略組為78%（p=.19）。與自由策略組相比，限制策略組拔管成功的相對風險（RR）為1.07（95%CI，0.96-1.26；p=.43），該數據為根據年齡、APACHE II評分和合并疾病的混雜效應調整之后的數據。在219位接受機械通氣治療7天的患者中，與限制性輸血相關的拔管成功率調整后為1.1（95%可信區間，0.84-1.45；p=.47）。在這項研究中，無證據表明在各類危重病患者人群中，自由輸血策略能縮短機械通氣的持續時間。

一項對成人5年期的大型綜合索賠數據庫進行的回顧性分析表明，盡管75%的患者的血紅蛋白為10g/dL，但67%（2912例）在住院期間至少接受了一次輸血（平均值為9.1±12.0單位）。在校正了混雜因素的回歸模型中，輸血與院內死亡率增加21%有關（95%可信區間，1.0-1.48），與住院時間增加（6.3天，95%可信區間，5.1-7.6）和成本增加（48972美元，95%可信區間，45581-52478美元）有關。

7. 如果復蘇的危重創傷患者的血紅蛋白水平為7 g/dL，可考慮輸血。在復蘇的危重創傷患者中，自由輸血策略（血紅蛋白低于10 g/dL即輸血）沒有任何好處。（二級）

理論基礎：一項前瞻性、多中心、隨機對照試驗（TRICC）比較了限制性和自由輸血策略在搶救危重創傷患者中的應用。入院72小時內血紅蛋白水平為9 g/dL的重癥創傷患者被隨機分為限制性（血紅蛋白閾值為7 g/dL）或自由（血紅蛋白閾值為10 g/dL）輸血策略組。限制性輸血組（100例）和自由輸血組（103例）的基線特征具有可比性。限制性輸血組每名患者平均血紅蛋白水平（分別為8.3±0.6 g/L和10.4±1.2 g/L；p<.0001）和輸注的紅細胞單位（分別為2.3±4.4和5.4±4.3；p<.0001）都明顯低于自由策略組。限制性輸血組的30天全因死亡率為10%，自由組為9%（p=.81）。多器官功能障礙（分別為9.2±6.3和9.0±6.0；p=.81）、校正死亡率后多器官功能障礙基線評分的變化（分別為1.2±6.1和1.9±5.7；p=.44）、ICU停留時間（分別為9.8±8.1和10.2±8.7天；p=.73）和住院時間（分別為31.4±17.1 和33.7±17.7天；p=.34）在兩組之間都相似。

該研究表明，限制性輸血策略似乎對多發性創傷的危重患者是安全的。為了驗證這些結果，并為這類患者輸血效果提供恰當水準的證據，在創傷患者中進行隨機對照試驗是必要的。即使血紅蛋白低于7 g/dL，對某些無癥狀、血流動力學穩定的患者來說，避免輸血仍是可取的。作為大規模協作項目“炎癥和宿主對損傷的反應”的臨床標準操作程序而發布的《創傷患者輸血指南》也得出了類似的結論（見表4和圖1）。

表4：《創傷患者輸血指南》— 炎癥與宿主對損傷的反應

圖1：《創傷患者輸血指南》的輸血方案來自《創傷雜志》2006刊；61:436-439。PRBC：濃縮紅細胞

8. 如果穩定型心臟病危重患者的血紅蛋白為7 g/dL，則考慮輸血。對于穩定型心臟病危重患者，“自由”輸血策略（當血紅蛋白水平<10 g/dL即輸血）沒有好處。（二級）

理論基礎。根據TRICC試驗的一個亞組數據，對在入住ICU 72小時內血紅蛋白水平為9 gd/L 的357名患有心血管疾病的危重患者進行了分析。首先將患者隨機分為兩組：一組采用限制性策略，血紅蛋白觸發閾值為7 g/dL（并維持在7 g/dL和9 g/dL之間）；另一組采用自由性策略，血紅蛋白水平在10g/dL即輸注紅細胞（并維持在10 g/dL和12 g/dL之間）。限制性策略組（160例）和自由策略組（197例）的基線特征具有可比性，心臟和麻醉藥的使用除外（p<.02）。限制策略組降低了利尿劑的使用，這一點解釋了組間心臟藥物的差異，另一方面限制組的硬膜外麻醉藥物使用量更大。限制性策略組的平均血紅蛋白濃度（分別為8.5±0.6 g/L和10.3±0.6 g/L；p<.01）和輸注的紅細胞單位（分別為2.4±4.1和5.2±5.0；p<.01）明顯低于自由策略組。兩組的全因死亡率相似，包括30天死亡率（分別為23%和23%；p=1.00）、60天死亡率、院內和ICU死亡率。限制性輸血組多器官功能障礙偏離基線評分的變化總體上明顯較低（分別為0.2±4.2和1.3±4.4；p=.02）。在257例嚴重缺血性心臟病患者中，所有的生存指標不存在統計學上的顯著差異，但這是唯一一個限制組與自由組相比生存率數值較低但沒有顯著差異的亞組。限制性輸血策略在大多數心血管疾病危重患者中似乎是安全的，除了急性心肌梗死和不穩定心絞痛患者。

許多研究表明，接受冠狀動脈旁路移植手術的心臟病患者接受輸血之后風險會增加。胸外科醫師學會和心血管麻醉醫師學會的《心臟外科圍手術期輸血和血液保存的臨床實踐指南》識別出了六個變量，用于確定心臟外科手術中輸血風險較高的患者（高齡、貧血、術前用過抗血小板或抗血栓藥物、再次手術或復雜手術、緊急手術、非心臟病患者共?。?，并建議對輸血風險高的住院患者，在圍手術期采取減少出血和術后輸血的干預措施，包括以機構為基礎、包含輸血算法的多模式血液保存計劃。

9. 輸血不應被視為改善危重患者組織耗氧量的絕對方法。（二級）

理論基礎。輸血的目的是增加血紅蛋白濃度，從而改善組織中的氧輸送。為了向組織輸送氧氣，紅細胞必須通過微循環，而危重患者和受傷患者的毛細血管直徑可能會減小。此外，在儲存過程中，紅細胞會經歷一系列的生化和生物力學變化，這些變化會降低紅細胞的活力和功能，并可能損害紅細胞通過微循環向組織輸送氧氣的能力。在體外和體內動物模型中，紅細胞儲存也增加了紅細胞對人血管內皮的粘附力，顯著降低了微血管流量。此外，紅細胞保存過程中其它生物副產物的積累也可能對紅細胞受者有害。

（未完待續）

文章出處：

Clinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care

Lena M. Napolitano, MD; Stanley Kurek, DO; Fred A. Luchette, MD; Howard L. Corwin, MD; Philip S. Barie, MD; Samuel A. Tisherman, MD; Paul C. Hebert, MD, MHSc; Gary L. Anderson, DO; Michael R. Bard, MD; William Bromberg, MD; William C. Chiu, MD; Mark D. Cipolle, MD; PhD; Keith D. Clancy, MD; Lawrence Diebel, MD; William S. Hoff, MD; K. Michael Hughes, DO; Imtiaz Munshi, MD; Donna Nayduch, RN, MSN, ACNP; Rovinder Sandhu, MD; Jay A. Yelon, MD; for the American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine and the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Workgroup